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毕业中学

身份证号

联系方式

申请理由：（如果写不下可以另附说明资料）

申请人签字：

                                             2010年   月  日

中学意见：

签字（公章）：

2010年   月  日

高校负责部门意见：

签字（公章）：

2010年   月  日